| Zdravljenje s klopidogrelom v obremenitvenem odmerku 300 mg in nato 75 mg dnevno zmanjša pojavnost srčno-žilnih dogodkov pri bolnikih z vsemi vrstami akutnega koronarnega sindroma in perkutanih revaskularizacijskih posegov, zato je postalo ustaljena praksa v intervencijski kardiologiji. Rezultati raziskave CURRENT OASIS-7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions), ki jih je prvi dan znanstvenega programa kongresa Evropskega kardiološkega združenja ESC 2009 v Barceloni na zasedanju Hot Line predstavil dr. Shamir R. Mehta z Univerze McMaster v Hamiltonu (Kanada), utegnejo to prakso kaj kmalu spremeniti. Podvojitev obremenitvenega odmerka klopidogrela na 600 mg in vzdrževalnega odmerka na 150 mg v prvih 7 dneh je pri bolnikih, ki so jim opravili perkutani revaskularizacijski poseg, pomembno zmanjšala pojavnost srčno-žilnih dogodkov brez pomembno povečanega tveganja za krvavitev.
Raziskava je zajela 25.087 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom (71 % nestabilna angina pektoris ali srčni infarkt brez dviga ST-spojnice, 29 % srčni infarkt z dvigom ST-spojnice), pri katerih so se po obravnavi na oddelku za nujno medicinsko pomoč odločili za invazivno obravnavo z načrtovanim perkutanim revaskularizacijskim posegom v največ 72 urah. Bolnike so po naključnostnem izboru faktorsko razporedili v skupini, ki sta prejemali dvojni (600 mg + 150 mg prvih 7 dni in nato 75 mg) in običajen (300 mg in nato 75 mg) odmerek klopidogrela, in v skupini, ki sta prejemali velik (300-325 mg dnevno) in majhen (75-100 mg dnevno) odmerek acetilsalicilne kisline. Koronarno angiografijo so opravili 24.769 bolnikom (99 %) in se pri 17.232 (70 %) odločili za perkutani revaskularizacijski poseg, pri preostalih 7.855 (30 %) pa za konzervativno obravnavo ali kirurško revaskularizacijo. Glavni merili učinkovitosti zdravljenja sta bili skupna pojavnost smrti zaradi bolezni srca in žilja, neusodnega srčnega infarkta in neusodne možganske kapi v prvih 30 dneh ter pojavnost nedvomne tromboze v koronarni opornici v prvih 30 dneh, glavni merili varnosti pa pojavnost velike krvavitve po opredelitvi TIMI in pojavnost velike in resne krvavitve, kot ju je opredeljeval protokol raziskave CURRENT.
Majhen in velik odmerek acetilsalicilne kisline se nista razlikovala glede glavnega merila učinkovitosti ne v celotni populaciji bolnikov (4,4 % proti 4,2 %; razmerje tveganj 0,96; 95 % razpon zaupanja 0,85-1,08) ne v podskupinah bolnikov, ki so jim opravili oziroma jim niso opravili perkutanega revaskularizacijskega posega. Odmerka se nista razlikovala glede pojavnosti velike krvavitve po opredelitvi TIMI (1,03 % proti 0,97 %) in pojavnosti velike krvavitve po opredelitvi CURRENT (2,3 % proti 2,3 %), pa tudi ne glede pojavnosti krvavitve v prebavila (0,24 % proti 0,38 %).
Med skupinama, ki sta prejeli običajen in dvojen odmerek klopidogrela, v celotni populaciji prav tako ni bilo statistično pomenljive razlike v pojavnosti dogodkov, zajetih v glavno merilo učinkovitosti (4,4 % proti 4,2 %; 0,95; 0,84-1,07), kar po mnenju dr. Mehte odraža vpliv odsotnosti pomembne bolezni koronarnih arterij pri bolnikih, ki jim niso opravili perkutanega revaskularizacijskega posega, in hitro opustitev zdravljenja s klopidogrelom pri bolnikih, ki so jim opravili koronarno premostitveno operacijo. V podskupini 17.232 bolnikov, ki so jim opravili perkutani revaskularizacijski poseg, pa je podvojitev odmerka klopidogrela zmanjšala pojavnost teh dogodkov za statistično pomenljivih 15 % (4,5 % proti 3,5 %; 0,85; 0,74-0,99). K temu je skoraj v celoti prispevalo zmanjšanje pojavnosti neusodnega srčnega infarkta za statistično pomenljivih 22 % (2,6 % proti 2,0 %; 0,78; 0,64-0,95). Pojavnost velike krvavitve po opredelitvi TIMI je bila v obeh skupinah podobna (0,95 % proti 1,04 %), pojavnost velike krvavitve po opredelitvi CURRENT pa je bila večja ob zdravljenju z dvojnim odmerkom klopidogrela (2,0 % proti 2,5 %). Dr. Mehta pa je poudaril, da podvojitev odmerka klopidogrela ni povečala pojavnosti usodne krvavitve, pojavnosti znotrajlobanjske krvavitve in pojavnosti krvavitve, povezane s koronarno premostitveno operacijo. Pojavnost nedvomne tromboze v koronarni opornici v 30 dneh je bila v skupini, ki je prejemala dvojen odmerek, za 42 % manjša kot v skupini, ki je prejemala običajen odmerek klopidogrela (1,2 % proti 0,7 %; 0,58; 0,42-0,79).
Podvojitev odmerka klopidogrela v klinični praksi bi po besedah dr. Mehte pomenila, da bi pri 1.000 bolnikih z akutnim koronarnim sindromom po perkutanem revaskularizacijskem posegu preprečili dodatnih 6 primerov neusodnega srčnega infarkta in dodatnih 7 primerov tromboze v koronarni opornici ob presežku 3 primerov resne krvavitve, vendar brez dodatnega tveganja za usodno krvavitev, krvavitev ob koronarni premostitveni operaciji ali veliko krvavitev po opredelitvi TIMI. Pri bolnikih, ki jim ne opravijo perkutanega revaskularizacijskega posega, pa podvojitev odmerka klopidogrela ni umestna. Dr. Frans Van de Werf z Univerze v Leuwnu (Belgija), ki je komentiral rezultate kot vabljeni razpravljavec, je pritrdil dr. Mehti, da je podvojitev odmerka klopidogrela zaradi večje klinične koristi umestna pri večini bolnikov, ki jim v obravnavi zaradi akutnega koronarnega sindroma opravijo perkutani revaskularizacijski poseg. Breme dodatnih krvavitev je po njegovem mnenju razmeroma majhno in sprejemljivo. Zavrnil pa je zaključek dr. Mehte v prid uporabi večjega odmerka acetilsalicilne kisline, saj po njegovem mnenju v rezultatih za to ni nobene osnove. (Vir: www.jupsline.net)
Izvlečki znanstvenega programa Evropskega kardiološkega kongresa ESC 2009 so v celoti prosto dostopni na spletni strani http://spo.escardio.org/Welcome.aspx?eevtid=33. Prispevek z naslovom A randomized comparison of a clopidogrel high loading and maintenance dose regimen versus standard dose and high versus low dose aspirin in 25,000 patients with acute coronary syndromes: Results of the CURRENT OASIS 7 Trial je bil s predavanjem predstavljen 30. avgusta 2009.
|
|
